Über Formen der Mastozytose, Krankheitsbild und Behandlungsmöglichkeiten

Die Mastozytose ist eine Erkrankung, die sowohl bei Kindern also auch bei Erwachsenen vorkommt und durch zu viele Mastzellen im Körper hervorgerufen wird.

Mastzellen sind körpereigene Zellen, die aus Stammzellen des Knochenmarks entstehen. Sie befinden sich bei jedem Menschen in der Haut, in den Schleimhäuten und in anderen Geweben, und spielen dort eine wichtige Rolle in der Abwehr von Erkrankungen. So werden z.B. durch Freisetzung von chemischen „Alarmsignalen“, wie Histamin aus Mastzellen andere wichtige Spieler des Immunsystems aktiviert. Allerdings können durch Histamin und andere Botenstoffe auch „allergische Reaktionen“ wie Juckreiz, Rötung und Schwellung der Haut, Kopfschmerzen, Schwindel, Durchfall und Kreislaufreaktionen hervorgerufen werden. Die Vermehrung von Mastzellen im Gewebe (Mastozytose) kann in zwei häufigen, zumeist gutartigen Formen auftreten:

• Die kutane Mastozytose, die häufigste Form, liegt vor, wenn die Anzahl der Mastzellen ausschließlich in der Haut erhöht ist. Sie wurde früher auch als Urticaria pigmentosa bezeichnet. Die kutane Mastozytose ist auch die häufigste Form bei Kindern.
• Die systemische Mastozytose liegt vor, wenn sich Mastzellen in anderen Geweben und Organen ansammeln, meist im Knochenmark, seltener in Leber, Milz, Magen-Darm-Trakt oder Lymphkoten.

Wissenschaftler:innen beschrieben die kutane Mastozytose erstmals 1869. Über eine systemische Mastozytose wurde erstmals 1949 berichtet. Die genaue Anzahl von Betroffenen mit einer der beiden Formen der Mastozytose ist nicht genau bekannt. Allgemein wird die Mastozytose als eine seltene Erkrankung angesehen (d.h. weniger als 5 von 10.000 Menschen erkranken daran).

Die Ursachen der Mastozytose sind nur teilweise bekannt. Beim überwiegenden Teil der erwachsenen Patient:innen, und auch bei der Mehrzahl der Kinder, ist eine Mutation im Wachstumsrezeptor KIT auf Mastzellen, am häufigsten die sogenannte KIT D816V-Mutation (Asp816Val), die zu einer Selbst-Aktivierung dieses Rezeptors führt, also die genetische Basis der Erkrankung. Da diese Mutation jedoch in den allermeisten Fällen nur die Stammzellen des Knochenmarks betrifft, wird die Erkrankung nur in seltenen Einzelfällen vererbt.

Erfahrene Ärzt:innen können die kutane Mastozytose an den charakteristischen braun-roten Hautveränderungen und der Aufschwellung dieser Läsionen nach mechanischer Reizung (Darier-Zeichen) erkennen. Bei einigen Patient:innen kann die Diagnosestellung jedoch schwierig sein. Eine Gewebeprobe der Haut ist zumeist notwendig, um die Diagnose zu sichern. Nach örtlicher Betäubung wird ein kleines Stück Haut von wenigen Millimetern Durchmesser entnommen.

Ein anderes Zeichen der Erkrankung sind hohe Konzentrationen von bestimmten chemischen Stoffen und Eiweißen aus Mastzellen, wie z.B. der Tryptase, im Blut der Patient:innen. Der Tryptasewert ist ein Anhaltspunkt für die Menge der Mastzellen im Körper. Bei Verdacht auf eine systemische Mastozytose empfiehlt sich eine Gewebeprobe aus dem Knochenmark. Dadurch kann der Arzt oder die Ärztin die Diagnose einer systemischen Mastozytose stellen, wenn eine erhöhte Anzahl von Mastzellen vorliegt.

Spezielle Techniken und Färbungen werden angewendet, um das Gewebe auf eine erhöhte Anzahl von Mastzellen zu untersuchen. Wird eine Haut- oder Knochenmarksprobe entnommen, ist zudem eine Mutationsanalyse für die Diagnosestellung oder die Behandlungsplanung sinnvoll.

Um eine Blutbildungskrankheit bei Mastozytose auszuschließen, sollte regelmäßig das Blutbild untersucht werden. Eine Knochendichte-Messung (DEXA-Verfahren) wird durchgeführt, um eine Osteoporose (vermehrter Knochenschwund) auszuschließen, die bei Patient:innen mit Mastozytose etwas häufiger vorkommen kann. Die Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes dient zur Aufdeckung einer Leber- oder Milzvergrößerung oder von vergrößerten Lymphknoten.

Weitere Untersuchungen können notwendig sein, um andere Beschwerden abzuklären, z.B. eine Magen- oder Darmspiegelung.

Die häufigste Erscheinungsform der Mastozytose wird als makulopapulöse kutane Mastozytose, früher auch als Urticaria pigmentosa (lateinisch: „brauner Nesselausschlag“) bezeichnet. Sie ist durch braune bis rotbraune, zum Teil geringfügig erhabene Flecken gekennzeichnet. Der Durchmesser dieser Hautveränderungen kann bei jedem Patienten / jeder Patientin unterschiedlich sein, beträgt aber meist nur wenige Millimeter. Meist sind die Oberschenkel oder der Oberkörper betroffen, an anderen Körperstellen treten die Hautveränderungen nur sehr selten auf.

Bei Kindern treten großfleckige, knotige oder flächig erhabene (noduläre oder plaqueförmige) Varianten der kutanen Mastozytose auf. Die Veränderungen sind unregelmäßig verteilt und können am ganzen Körper auftreten. Am häufigsten ist ein Befall des Rumpfes und der Oberschenkel; die Hand- und Fußflächen sind zumeist ausgespart.

Das Aufschwellen und die Rötung der Veränderungen nach mechanischer Reizung (z. B. durch Streichen mit einem Holzspatel oder durch Kratzen) ist typisch für die meisten Formen der kutanen Mastozytose und wird als Darier-Zeichen in der Diagnosestellung eingesetzt. Manchmal sind auch kleinste Gefäßstrukturen zu erkennen. Diese Form der Mastozytose ist sehr selten und wurde früher als Telangiectasia macularis eruptiva perstans bezeichnet. Da dieser Ausdruck jedoch häufig zu einer Verwechselung mit anderen Hauterkrankungen verleitete, die mit Teleangiektasien (Gefäßerweiterungen) einhergehen, wird diese Bezeichnung heute kaum noch verwendet. 

Kommen die Mastzellanhäufungen in einem großen dicken Fleck vor, spricht man von einem Mastozytom. Mastozytome kommen besonders häufig bei Kindern vor. An der befallenen Stelle zeigt sich eine leicht erhabene, gut abgrenzbare, rötlich-gelblich-braune, bis zu mehreren Zentimetern durchmessende Hautveränderung. Selten tritt bei einem Patienten/einer Patientin mehr als ein Mastozytom auf.

Die diffuse kutane Mastozytose ist eine seltene Sonderform der kutanen Mastozytose, bei der die Mastzellen in der gesamten Haut stark vermehrt sind. Diese Form tritt zumeist in den ersten Lebensmonaten und stets vor dem 3. Lebensjahr auf. Sie ist durch eine teigige Verdickung, Verhärtung und eine orangenhautartige Struktur der Haut sowie durch eine normale bis rot-gelb-braune Hautfarbe gekennzeichnet.

Bei Kindern mit kutaner Mastozytose ist eine spontane Blasenbildung in den ersten drei Lebensjahren möglich. Insbesondere bei diffuser kutaner Mastozytose kann es nach Infektionen, Impfungen, Anstrengung, Stress, Wärme, Kälte, anderer Reizung oder auch aus ungeklärter Ursache zum Aufschießen von Blasen kommen. Die Blasen sind prall und zum Teil blutgefüllt. Sie heilen jedoch in der Regel ohne Narbenbildung ab.

Bei Neugeborenen kann die Blasenbildung die erste Erscheinungsform darstellen. Die blasige Mastozytose muss von anderen blasenbildenden Erkrankungen unterschieden werden. Insgesamt hat die kutane Mastozytose bei Kindern einen sehr gutartigen Verlauf und zeigt in vielen Fällen eine spontane Rückbildungstendenz bis zum völligen Verschwinden der Hautveränderungen nach einigen Jahren.

Die Mastozytose kann im Knochenmark, dem Magen-Darm-Trakt, der Milz, der Leber oder den Lymphknoten vorkommen (systemische Mastozytose). Das kann Beschwerden wie Bauchschmerzen, Durchfall und Übelkeit, Sodbrennen, Erbrechen und/oder Magengeschwüre hervorrufen. Eine Beteiligung des Knochenmarks findet sich häufig im Erwachsenenalter und ist bei Kindern eher selten. Auch die Milz, die Leber und die Lymphknoten können vergrößert sein. Dies führt jedoch zumeist nicht zu Beschwerden. Ein Befall der inneren Organe ohne Hautbeteiligung kommt ebenfalls vor, was die Diagnose erschweren kann. Gelegentlich tritt bei Erwachsenen eine Osteoporose (vermehrter Knochenschwund) auf, die zu spontanen Knochenbrüchen führen kann.

Bei nahezu allen Kindern und der überwiegenden Mehrzahl von erwachsenen Patient:innen mit Mastozytose nimmt die Erkrankung einen guten und langsamen Verlauf. Auch wenn zu viele Mastzellen in den inneren Organen vorhanden sind (systemische Mastozytose), führt dies normalerweise zu keiner Beeinträchtigung (indolente systemische Mastozytose, ISM). Die Patient:innen lernen, mit ihren Hautveränderungen und/oder anderen Symptomen zu leben und werden häufig von der Erkrankung nicht wesentlich beeinträchtigt.

Es gibt seltene Formen der Mastozytose mit ausgeprägter und schwerer Beteiligung der inneren Organe. Hierzu zählen die smouldering (schwelende) systemische Mastozytose (SSM), die systemische Mastozytose mit begleitender Blutbildungskrankheit (Mastozytose mit einer assoziierten hämatologischen Neoplasie, SM-AHN), die aggressive systemische Mastozytose (ASM) oder die Mastzellleukämie (MCL).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet folgende, teilweise sehr seltene, verschiedene Formen der Mastozytose:

• Kutane (Haut-)Mastozytose (CM)
• Indolente (gutartige) systemische Mastozytosen (ISM)
• Smouldering (schwelende) systemische Mastozytose (SSM)
• Systemische Mastozytose mit begleitender Blutbildungserkrankung (SM-AHN)
• Aggressive systemische Mastozytose (ASM)
• Mastzellleukämie (MCL)
• Mastzellsarkom (MCS)

Die Beschwerden der Mastozytose werden durch Stoffe ausgelöst, die von Mastzellen ausgeschüttet werden. Dieses ist vor allem das Histamin, das auch bei allergischen Reaktionen eine wichtige Rolle spielt. So treten bei kutaner Mastozytose vor allem Hautsymptome auf. Bei systemischer Mastozytose sind die Beschwerden häufig durch den Befall der betroffenen Organe verursacht. Durch die Freisetzung von Histamin und anderen Botenstoffen können systemische Beschwerden, auch unabhängig vom Befall bestimmter Organe auftreten.

Folgende Symptome und Erkennungszeichen kommen vor:

• an der Haut: Hautveränderungen, Anschwellungen, Juckreiz, plötzliche Rötung und Hitzegefühl (Flush)
• im Verdauungstrakt: Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen und Magengeschwüre
• am Herz-Kreislaufsystem: Abgeschlagenheit, Schwächegefühl, schneller/klopfender Herzschlag ohne Belastung oder sogar anfallsartiger Blutdruckabfall und Anaphylaxie (allergischer Schock)
• an den Knochen: Knochen- oder Muskelschmerzen, Knochenschwund (Osteopenie/Osteoporose)
• am zentralen Nervensystem: Kopfschmerzen, übermäßige Müdigkeit (Fatigue), Konzentrationsschwierigkeiten

Viele Patient:innen haben keine Beschwerden. In Einzelfällen können jedoch z.T. erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität aufweisen. Meist treten die Symptome nur bei bestimmten Auslösern auf, sie sind also nicht ständig vorhanden. Teilweise ist es schwierig, die Auslöser zu finden.

Ein Anschwellen der Haut, Juckreiz und andere Symptome (z.B. Flush, Kopfschmerzen, Durchfälle, Abgeschlagenheit) treten gehäuft auf nach:

• mechanischer Irritation der Haut (Reiben, Kratzen)
• Hitze (z.B. heiße Dusche) und plötzliche Kälte (Sprung in kaltes Wasser)
• körperlicher Aktivität
• Infektionen, Impfungen
• Alkoholgenuss
• der Nahrungsaufnahme (oft unabhängig von den Speisen)

Selten kommt es zu schockartigen Symptomen (z.B. Benommenheit, Blutdruckabfall, Kreislaufprobleme, Kollaps, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Atemnot, Bewusstlosigkeit) nach:

• Insektenstichen (insbesondere Bienen- und Wespenstichen)
• Gabe spezieller Medikamente (z.B. Aspirin, Novalgin u.a. Schmerzmittel, Morphin, Kodein, Narkosemedikamente, Röntgenkontrastmittel)
• Hitze, Kälte, Temperaturwechsel

In jedem Fall ist es wichtig, seine individuellen Auslöser zu kennen und zu meiden. In Einzelfällen bleiben die Auslöser unbekannt.

Eine Heilung der Mastozytose durch eine Behandlung ist bislang nicht möglich. Bei der großen Mehrheit der Betroffenen lassen sich jedoch die Beschwerden sehr gut behandeln und kontrollieren. Die Therapie wird dabei individuell anhand der Symptome zurechtgeschnitten.

Bei einer guten Behandlung werden die Beschwerden wesentlich oder gänzlich gelindert, so dass Mastozytosepatient:innen durch ihre Erkrankung in der Mehrzahl der Fälle wenig oder gar nicht beeinträchtigt sind.

Allgemeine Maßnahmen

Die beste Behandlung ist die Vorbeugung der Reizung von Mastzellen und des anaphylaktischen (allergischen) Schocks. Deshalb sollten Sie möglichst alle auslösenden Faktoren kennen und meiden. Vor einer Operation sollten Mastozytosepatient:innen das Narkoseteam informieren. Das Narkoseteam wird dann die nötigen Vorkehrungen treffen und Medikamente zur Vorbeugung und raschen Behandlung von Reaktionen verabreichen und bereithalten. Ähnlich wird auch bei der Gabe eines Röntgenkontrastmittels verfahren.

Eine Schmerzmedikation sollte mit dem ärztlichen Personal abgesprochen werden. Kommt es dennoch zu anaphylaktischen Beschwerden (Schock), was selten passiert, muss sofort ein Notruf erfolgen.

Zur Sicherheit wird allen Risikopatient:innen mit Mastozytose ein Notfallset verordnet. Mit diesem Notfallset kann die Behandlung von anaphylaktischen Beschwerden schon vor dem Eintreffen des Rettungsteams eingeleitet werden.

Gleichzeitig erhalten alle Betroffene einen Notfallausweis. Nach allergischen Reaktionen sollte eine Allergietestung und gegebenenfalls die Einleitung weiterer Maßnahmen erfolgen. Besteht zusätzlich eine Insektengiftallergie, so ist eine Hyposensibilisierungsbehandlung erforderlich.

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen ist das ständige Mitführen des Notfallsets eine reine Vorsichtsmaßnahme. Bei erwachsenen Patient:innen, die bereits einen anaphylaktischen Schock erlitten oder in der Vergangenheit sehr stark auf einen Insektenstich reagiert haben, kann es jedoch lebensrettend sein!

Es ist wichtig, den Umgang mit dem Notfallset zu kennen und zu üben, nicht nur für Betroffenen selbst, auch Familienangehörige und Bekannte sollten wissen wie im Ernstfall das Notfallset anzuwenden ist.

Medikamente

Antihistaminika

Orale H1-Antihistaminika gehören zur Basisbehandlung der Mastozytose. Empfohlen wird die tägliche Anwendung von modernen gering müde-machenden Präparaten, wie sie auch in der Behandlung des Heuschnupfens eingesetzt werden.

Auch die Kombination eines modernen H1-Antihistaminikums mit einem vorwiegend zum Magenschutz eingesetzten H2-Antihistaminikums ist möglich und besonders bei Betroffenen mit Magen-Darm-Beschwerden empfehlenswert.

Mastzelldegranulationshemmer

Bei Patient:innen mit Magen-Darm-Beschwerden kann Dinatriumcromoglykat zu einer Symptomlinderung führen und ein Therapieversuch ist daher sinnvoll. Um eine kontinuierliche Wirkung zu erzielen, muss Dinatriumcromoglykat mehrmals täglich eingenommen werden. Das Medikament ist in Deutschland rezeptfrei erhältlich. Die Kosten einer Behandlung mit Dinatriumcromoglykat wird jedoch in der Regel bei Patient:innen mit systemischer Mastozytose von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Kortikosteroide

Kortisonpräparate werden aufgrund der zu erwartenden Nebenwirkungen nicht dauerhaft zur Behandlung der Mastozytose eingesetzt. Sie spielen jedoch in seltenen Ausnahmefällen und als Notfallmedikament eine Rolle.

Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI)

Tyrosin-Kinase-Inhibitoren stellen eine neue Generation von Medikamenten zur Behandlung der Mastozytose dar. Zur Behandlung der schwer verlaufenden Formen der systemischen Mastozytose, wie der aggressiven systemischen Mastozytose oder der Mastzellleukämie, stehen erste Präparate bereits zur Verfügung. Weitere TKI zur Behandlung der symptomatischen indolenten systemischen Mastozytose befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung. 

sonstige Behandlungsmethoden

Lichtbehandlung

Häufige Sonnenexpositionen (z.B. nach einem Urlaub am Meer) können zum Verblassen der Hautveränderungen und zur Besserung der Symptome führen. Nach Abbruch der Sonnenexposition kehren die Symptome jedoch langsam wieder zurück.

Als medizinische Behandlung kann eine UVA1-Lichttherapie oder eine Licht-Chemotherapie (PUVA) durchgeführt werden. Dabei wird die Haut mit Licht eines besonderen Wellenlängenbereiches in einer Beleuchtungskabine bestrahlt. Bei der Licht-Chemotherapie (PUVA) wird die Haut zuvor durch bestimmte Stoffe (Psoralene) für Licht besonders empfindlich gemacht.

Eine Langzeitbehandlung mit UV-Licht, insbesondere bei Kindern, ist jedoch wegen der möglichen Induktion von Hautkrebs und anderen Nebenwirkungen nicht möglich. Da zudem die erzielten positiven Effekte einer Lichtbehandlung bei Mastozytose stets nur von kurzer Dauer sind, wird eine UV-Bestrahlung als Therapiekonzept bei Mastozytose nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.     

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Schmerzen in Muskeln und Knochen werden vom medizinischen Personal mit Schmerzmitteln behandelt. Dabei ist zu beachten, dass einige Schmerzmittel (z.B. Diclofenac) von manchen Patient:innen mit Mastozytose nicht gut vertragen werden. Die erste Gabe sollte daher unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.

Bei nachgewiesener Osteoporose sollte versucht werden, den Knochenschwund durch Medikamente zu behandeln. Es werden hierfür in erster Linie Vitamin-D-Präparate verwendet. Bei fortgeschrittenen Formen werden weitere Medikamente, z.B. Bisphosphonate oder Antikörper wie Denosumab, eingesetzt.

Bei Kindern heilt die Mastozytose zumeist bis zum Erwachsenenalter vollständig ab. Die Blasenbildung verschwindet nach dem zweiten bis dritten Lebensjahr. Durchfallartige Symptome bessern sich ebenfalls nach dieser Zeit zumeist spontan. Die Flecken an der Haut verblassen über die Jahre. Auch Mastozytome verschwinden in der Regel bis zum Erreichen des Erwachsenenalters komplett. Es gibt nur wenige Kinder mit starken Beschwerden und schwerem Befall, bei denen sich die Erkrankung wie eine Mastozytose bei Erwachsen verhält und bestehen bleiben kann.

Bei Erwachsenen tritt die Erkrankung ab der Pubertät bis in das hohe Alter auf. Die Erkrankung heilt nicht mehr ab. Eine Besserung der Hautflecken und der Symptome tritt bei nur etwa 10% der Betroffenen nach langem Verlauf auf. Zumeist jedoch nehmen die Hautflecken nach erstmaligen Auftreten zu und sind danach unverändert vorhanden oder nehmen nur noch langsam zu. Das gleiche gilt auch für andere möglicherweise vorhandene Beschwerden.

In einigen Fällen kann die Erkrankung den Lebensablauf und die Lebensqualität stark beeinträchtigen. In diesem Fall sollten Betroffene unbedingt durch ein spezialisiertes Zentrum betreut werden. Mehrheitlich kommt es aber zu keiner starken Beeinträchtigung durch die Erkrankung und die Betroffenen lernen mit der Mastozytose gut zu leben.

Hier können Sie sich in Kürze die Leitlinie als PDF-Dokument runterladen.

Es werden regelmäßige Mastozytose Spezialsprechstunden im Institut für Allergieforschung angeboten. Zur Terminvereinbarung wenden Sie sich bitte an die Hochschulambulanz für Allergologie. Mehr Informationen erhalten Sie hier.